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!!Achtung!! Dies ist ein Beitrag von einer Privatperson! Es ist weder eine Handlungsempfehlung noch besteht Anspruch auf Richtigkeit oder Vollständigkeit! Bitte benutze diese Vorlagen nur als Beispiel! 

Vd.a. Rotatorenmanschettenläsion Schulter rechts (dominant) Notfall-Bericht

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Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung. Der Patient berichet über einen Sturz beim Sport am Vorstellungstag. Der Patient habe einen Zusammenprall mit einem anderen Spieler gehabt und sei auf die rechte Schulter gefallen. Leichter Kopfanprall, keine Bewusstlosigkeit, keine Ereignisamnesie. Aktuell klagt der Patient über Bewegungseinschränkungen an der Schulter rechts sowie ein dumpfes Gefühl im gesamten Arm. Ansonsten beschwerdefreier Patient, keine regelmässige Medikamenteinahme, keine Allergien bekannt.

Status:
Lokalstatus Schulter rechts: Integument intakt, keine Schwellung, kein Hämatom. Humerus proximalis druckindolent. Bewegungsumfang eingeschränkt: Anteversion und Abduktion bis 80° möglich, Innen- und Aussenrotation möglich, Flexion und Extension im Ellbogen gegen Widerstand möglich, im Handgelenk normaler Bewegungsumfang. Periphere Sensibilität und Durchblutung intakt.
Neurologisch: GCS 15, Pupillen isocor, Pupillenreaktion prompt und konsensuell. Vigilanz: wach, Hirnerven: intakt (N. olfactorius nicht geprüft) Kopf/Schädel: Keine Kalotte- sowie Gesichtskompressionschmerz.
HWS: Keine Klopf- oder Druckdolenz über HWS, Hals frei beweglich. Deutliche Druckdolenz und Verhärtung über M. Trapezius und Nackenmuskulatur rechts und links.
Wirbelsäule: Keine Klopf-oder Druckdolenz über der gesamten Wirbelsäule. Muskuläre Nackensteifigkeit rechts.
Thorax: Kein Thorax- oder Sternumkompressionsschmerz.
Cor: rein, rhythmisch, keine Nebengeräusche, keine zusätzliche HT.
Pulmo: Vesikuläre Atemgeräusche über alle Lungenfeldern. Abdomen: weich, keine Druckdolenz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, regelrechte Darmgeräusche. Nierenlogen bds klopfindolent.
Becken: Kein Beckenkompressionsschmerz, kein Symphysendruckschmerz.
Sonstige Extremitäten: Keine Prellmarken, Ober- und Unterextremitäten frei beweglich. Sensibilität und Motorik intakt. Pulse allseits palpabel.

Zusatzuntersuchungen:
Rx Schulter rechts ap/Neer vom __: keine Hinweise auf eine Fraktur.

Therapie: Konservativ

Prozedere: Wir empfehlen aktuell ein konservatives Vorgehen mit freiem Bewegungsausmass solange schmerzfrei und Analgesie bei Bedarf. Eine hausärztliche Kontrolle ist in 5 Tagen geplant, bei Beschwerdepersistenz empfehlen wir im Verlauf ein MRI der Schulter durchzuführen.

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